机器人电子式 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

重述本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. EVA外科 Ivor Lewis 静脉胃癌根治拳法的应用来作. 中的国背心腹腔神经外科针灸杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中的国是当今世界上静脉胃癌存活率最高者的北部之一[1]。神经外科手拳法后是现阶段外科手术静脉胃癌的最主要手段，也是门类综合外科手术的基础性[2]。习惯封闭手拳法后创伤大，围手拳法后期肺胃癌患病率高，拳法后稳定下来整整长三[3]。近年来，腔镜外科静脉胃癌根治拳法在针灸逐渐得到应用来作。相对来说于习惯封闭手拳法后，腔镜静脉胃癌根治拳法在降高手拳法后创伤，减高拳法后疼痛及肺胃癌，缩短住院整整等总体较强占优势[4]。然而腔镜静脉胃癌手拳法后转换相对来说简单，学习曲线长三[5]，尤其对于现阶段国内外应用来作总计的静脉胃癌两切西南侧背内寻常拳法（Ivor Lewis）这一手拳法后模式而言，腔镜手拳法后的二维视野、厚实承重内置械以及主刀子并不需要依赖于私人秘书控制特写镜后头等局限性给腹腔内肺静脉寻常及静脉恶性肿瘤打扫等转换带来困难[6]。

达芬特EVA控制系统作过为另行一代的外科手拳法后控制系统，较强 10～15 倍放大的可视化立体拳法野、7 个自由活动度的前臂以及可特高手拳法后精确度的震颤处理流程控制系统。2003 年EVA首次被用来作静脉胃癌的手拳法后外科手术[7]。现阶段国际间仍仅有少量的EVA常规静脉胃癌根治拳法的媒体报道[8-9]。我科自 2015 年 5 年底筹划EVA常规 Ivor Lewis 拳法，后曾总结手拳法后方法有及。

1 近据与方法有

1.1 针灸近据和第三组

回顾性分析苏州交通大学学院附设瑞金医务人员背神经外科 2015 年 5 年底至 2018 年 4 年底行达芬特EVA常规 Ivor Lewis 静脉胃癌根治拳法病症的针灸近据。扩展到标准化：（1）所有病症拳法前仅有行肺镜及病症检查确诊为静脉下有段恶性；（2）拳法前针灸应于评核肿瘤以内神经外科手拳法后可完全切除术，cT3~4 和/或 N+病症在病症及亲人理睬一致同意某种程度下行另行常规外科手术；（3）所有病症及亲人拳法前仅有被告知EVA手拳法后方案特色及经费并一致同意给与手拳法后。忽略标准化：（1）拳法前检查评核实际上高危手拳法后风险或难以耐受手拳法后者；（2）既往因肺良恶性恶性肿瘤行肺南半部切除术拳法及右背手拳法后史病症；（3）拳法前检查忽略胸部恶性肿瘤转移。

根据以上扩展到及忽略标准化，共 70 同上病症扩展到科学研究，其中的男 54 同上、女 16 同上，平仅有年龄（62.0±7.6）岁。中的背段静脉 29 同上，下背段 41 同上。2 同上 cT3N2 病症一致同意并给与另行常规放化疗后再次评核应于，降期至 ycT2N0~1，最终给与手拳法后外科手术。40 同上病症选用肺静脉背内寻常内置寻常拳法，30 同上病症选用肺静脉双层工艺品寻常。病症针灸近据见表 1。

1.2 手拳法后方法有

所有手拳法后仅有由同一手拳法后制作过组在同一EVA手拳法后转换控制系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下完毕。手拳法后由后头部和背部转换两部分完毕。

后头部转换：病症给予静脉排泄相联，双腔气管插管双肺合上，取膀胱截石位，后头高脚高。后头部切西南侧选用五下端法（布 1a）。腹下端下微细 2 cm 软性气腹针，建立人工气腹，维系至 12～15 mm Hg 后软性 12 mm trocar 来作检视下端；30 度特写镜后头直视下右下、右微细机动部队肋弓下 2 cm 水平分别软性 8 mm trocar 作过为 1、3 号链条双臂转换下端，右脊椎中的线腹下端上 1 cm 水平软性 8 mm trocar 作过为 2 号链条双臂转换下端；右下脊椎中的线腹下端上 1 cm 水平软性 12 mm trocar 作过为常规转换下端。EVA转换双臂自后头侧转入经手拳法后床正上方联接，1 号双臂联接放疗刀子，2 号双臂联接有源电凝戟，3 号双臂联接 CADIERE 戟。私人秘书终点站在病症腰部之间辅私人秘书拳法后，经常规下端顺利完毕牵拉、戟夹、吸引和转换圆周挤压内置等转换。后头部转换首先以荷包线和 Hem-o-lock V 型悬吊肝脏，推入小网膜，沿肝肺半月板侧切除术小网膜年中的贲门右边，将肺向右下上方特起，沿肝总气管、肺右下气管及脾气管完整打扫恶性肿瘤，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或应用来作腔内挤压内层内置离断肺右下腹腔。人体内肺后墙及肺底，看出脾脏，不远处理肺短腹腔。沿距肺网膜腹腔弓 2 cm 不远处推入大网膜，向后头侧退路肺十二指肠半月板、肺网膜右下腹腔年中的已不远处理肺短腹腔不远处都围歼，并继续人体内至贲门右下侧，推入两侧膈肌脚，人体内静脉下段，与右边腹腔相通。完全人体内肺最后，沿肺小弯侧用挤压内层内置制作过柱螺旋状肺至肺底，柱螺旋状肺宽度共约 4 cm。静脉贲门残端与柱螺旋状肺用缝线固定。静脉下段纱带固定并送入右边腹腔。距屈氏半月板 30 cm 不远处来作空肠缝合造瘘。

腹腔转换：病症取右下侧卧位，前倾 45 度，右下侧单肺合上。背部切西南侧选用六下端法 (布 1b)：右微细机动部队第 5 肋间软性 12 mm trocar 作过为检视下端，建立人工气背，维系 8 mm Hg，第 3 肋间微细机动部队、第 7 肋间微细后线及第 8 肋间肩胛骨线分别软性 8 mm trocar 作过为 1、2、3 号链条双臂转换下端；第 6、第 8 肋微细机动部队软性 12 mm trocar 作过常规转换下端。链条双臂自背侧转入，1 号双臂联接电钩或马里兰州戟，2 号双臂、3 号双臂及常规下端联接装置与后头部转换类似。私人秘书终点站在病症腹侧辅私人秘书拳法后。推入上静脉背膜，打扫右喉转往中的枢神经控制系统道旁恶性肿瘤及脂肪组织。分离并应用来作挤压内层内置退路特静脉弓。向下人体内静脉，打扫隆突下、上部主支气管道旁及静脉道旁恶性肿瘤。与后头部联接起来，牵拉纱条悬吊静脉，打扫右下喉转往中的枢神经控制系统道旁恶性肿瘤，确实人体内静脉至背顶。消化道修葺根据寻常方法有的不同分为寻常内置法和工艺品寻常法。寻常内置寻常模式（布 2）：距上微细 5 cm 论不远处电剪离断内侧静脉。将第 7 肋间常规下端扩大至 3 cm，软性切西南侧保护套，装入古生物学家，送拳法中的冰封病症检查切微细可能会。静脉内侧软性寻常内置石城捆座，链条双臂常规下来作荷包切下固定石城捆座。上特柱螺旋状肺并从前墙推入，私人秘书从常规下端软性柱螺旋状寻常内置，从柱螺旋状肺前墙软性并经后墙路中的，在私人秘书及链条双臂定位下对合寻常内置及石城捆座，行静脉内侧与肺后墙端侧寻常，圆周挤压内层内置重开柱螺旋状肺残端。工艺品寻常模式（布 3）：选用EVA常规静脉肺双层工艺品寻常。首先在上微细 5 cm 不远处应用来作圆周挤压重开内置退路内层内侧静脉，移除古生物学家。以 3–0 棘刺线将静脉后墙肌层与肺后墙微肌层连续切下，应用来作电剪将静脉残端取下，同时推入肺后墙，应用来作 3–0 薇乔线将静脉后墙上皮线粒体层与肺后墙上皮线粒体层间断切下，完毕寻常西南侧后墙双层寻常。应用来作 3–0 棘刺线分两层分别连续切下肺和静脉上皮线粒体层和微肌层，双层寻常前墙，寻常西南侧以大网膜布满。腹腔冲洗并确实止血后，撤离链条双臂。腹腔软性 28# 腹腔引流管一根自常规下端路中的，寻常西南侧道旁软性 10# Jackson-Pratt 管自 3 号双臂 trocar 下端路中的。

1.3 围拳法期检视基准

（1） 围拳法期短期针灸：手拳法后整整、拳法中的出血量、中的转开背大齿额度、拳法后西院及 30 d 内平均寿命、肺胃癌患病率、拳法后住院整整。拳法后肺胃癌还包括寻常西南侧瘘、肺部肺胃癌、心腹腔肺胃癌、喉转往中的枢神经控制系统损伤、IgA背以及切西南侧感染等。（2）学基准：古生物学家大小、R0 切除术率、总恶性肿瘤及背部、后头部和上部喉转往中的枢神经控制系统道旁恶性肿瘤打扫近、病症应于（选用第8旧版 UICC-AJCC 静脉胃癌应于简要[10]）。

2 结果

2.1 围拳法期短期针灸

70 同上病症仅有顺利完毕EVA常规 Ivor Lewis 拳法，平仅有手拳法后整整（308.7±60.6）min，平仅有出血量（190.0±95.1）ml。共 2 同上病症背部手拳法后中的转封闭（1 同上拳法中的恶性心房颤动；另 1 同上腹腔导致蜂窝）。全组无西院及拳法后 30 d 死亡病同上。24 同上（34.3%）病症愈演愈烈拳法后肺胃癌，其中的寻常西南侧瘘 6 同上（8.6%），肺部肺胃癌 7 同上（10.0%），喉转往中的枢神经控制系统损伤 6 同上（8.6%），IgA背 1 同上（1.4%），心腹腔肺胃癌 5 同上（7.1%），切西南侧感染 1 同上（1.4%）。拳法后中的位住院整整 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 学基准

拳法后病症示意 70 同上病症中的 67 同上（95.7%）为鳞螺旋状线粒体胃癌（鳞胃癌），另外有 2 同上（2.9%）腺鳞胃癌，1 同上（1.4%）鳞胃癌伴有中的枢神经控制系统新陈代谢糖类。平仅有大小为（3.2±1.5） cm，所有手拳法后仅有为 R0 切除术。2 同上拳法前给与另行常规放化疗病症，其中的 1 同上拳法后病症完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 同上拳法后病症应于为 ypT2N1。拳法后病症 0 期 4 同上，Ⅰ期 15 同上，Ⅱ期 28 同上，Ⅲ期 21 同上及Ⅳ期 2 同上。总恶性肿瘤打扫近为（19.3±8.7）枚，其中的后头部（8.9±6.6）枚，背部（10.1±5.6）枚，右下喉转往中的枢神经控制系统道旁恶性肿瘤平仅有打扫（1.5±2.2）枚，右喉转往中的枢神经控制系统道旁恶性肿瘤平仅有打扫（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次媒体报道了达芬特EVA在静脉胃癌手拳法后中的的应用来作以来，国际间主要筹划了还包括静脉胃癌三切西南侧胸部寻常拳法（McKeown[11-12]）、经静脉裂下端静脉切除术拳法[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种EVA常规静脉胃癌手拳法后模式，且媒体报道多见前两种拳法式。EVA常规 Ivor Lewis 拳法因并不需要顺利完毕背内肺静脉寻常等相对来说简单转换，现阶段筹划较少。经静脉裂下端静脉胃癌切除术拳法转换相对来说容易，但实际上静脉恶性肿瘤打扫不彻底等局限性[17]。而 McKeown 拳法与 Ivor Lewis 拳法相比，拳法中的喉转往中的枢神经控制系统损伤及拳法后寻常西南侧瘘患病率高[18-19]。我科于 2015 年 5 年底起，在技巧完毕腔镜静脉胃癌 Ivor Lewis 拳法基础性上筹划达芬特EVA常规静脉胃癌 Ivor Lewis 拳法。

背腹腔镜联合静脉胃癌根治拳法应用来作较就有，现阶段针灸应用来作更为明朗。Noble 等[20]媒体报道了 53 同上全腔镜静脉胃癌 Ivor Lewis 拳法的革另行科学研究，主要拳法后肺胃癌患病率为 24.5%，寻常西南侧瘘患病率 9%。我外围近据结果显示[21]，29 同上全腔镜静脉胃癌 Ivor Lewis 拳法的病同上中的，肺胃癌患病率为 12.2%，寻常西南侧瘘患病率为 3.4%。与全腔镜静脉胃癌 Ivor Lewis 拳法相比，EVA常规 Ivor Lewis 拳法尚未广泛筹划，现阶段仅少量科学研究对两者围拳法期顺利完毕了对比。Park 等[22]统计数据了 62 同上EVA常规静脉胃癌根治拳法（6 同上 Ivor Lewis 和 56 同上 McKeown）及 43 同上腔镜常规静脉胃癌根治拳法（8 同上 Ivor Lewis 和 35 同上 McKeown）的对比科学研究，两种手拳法后模式在手拳法后整整，肺胃癌患病率等总体仅有无显著差异。

现阶段关于EVA常规 Ivor Lewis 拳法背内寻常方法有有多种，各种寻常方法有的仍存争议。Hodari 等[15]统计数据了 54 同上选用后墙寻常内置寻常+前墙工艺品寻常模式顺利完毕消化道修葺的病同上，平仅有手拳法后整整 362 min，寻常西南侧瘘患病率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次媒体报道了EVA常规背内柱螺旋状寻常内置寻常技拳法，拳法后主要肺胃癌患病率 24%，寻常西南侧瘘患病率为 14%。其制作过组近期媒体报道了 100 同上应用来作此项技拳法完毕的EVA常规 Ivor Lewis 手拳法后，该项媒体报道是截至现阶段最大病同上的媒体报道，结果结果显示平仅有手拳法后整整由 447 min 缩短至 357 min，寻常西南侧瘘患病率也降高至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次媒体报道了 16 同上选用双层工艺品寻常技拳法的EVA常规 Ivor Lewis 拳法，中的位手拳法后整整 6.1 h，总肺胃癌患病率仅 6.3%，并且无寻常西南侧瘘愈演愈烈。

我科在EVA静脉胃癌手拳法后筹划以前，确实体后曾腔镜手拳法后背内寻常经验[20]，常规应用来作寻常内置寻常技拳法。在EVA常规寻常的流程中的并不需要私人秘书调整寻常内置角度以及掌握牵拉柱螺旋状肺的路径与力度，与主刀子医生操纵链条双臂共同定位完毕寻常内置对合，对私人秘书定位拒绝较高。此外因链条双臂遮住及在窄小的腹腔生活空间内转换，增加了寻常的平衡性。在逐步筹划多种EVA背部手拳法后还包括静脉胃癌根治拳法、肺叶切除术拳法、肺段切除术拳法及简单肺袖螺旋状切除术等手拳法后流程中的，我们发后曾EVA手拳法后控制系统在凹陷处窄小周边顺利完毕切下、打结及各种细致转换时较强占优势，并造就了大量的经验。我们从第 37 同上 Ivor Lewis 手拳法后开始筹划EVA双层工艺品寻常拳法，并继续发展寻常技拳法，应用来作棘刺线连续切下等技拳法，在确保寻常功效的同时缩短寻常整整，取得了不快的功效。

恶性肿瘤打扫与静脉胃癌预后密切相关，是静脉胃癌根治拳法中的另一关键步骤[25]。喉转往中的枢神经控制系统道旁恶性肿瘤是静脉鳞胃癌最常见的转移周边[26]。习惯腔镜静脉胃癌根治拳法在打扫上静脉恶性肿瘤流程中的，厚实承重内置械因受狭窄肋间隙等影响活动度有限，增加了转换平衡性。另外还受到二维手拳法后视野及依赖于私人秘书扶镜等影响。EVA控制系统的多角度前臂链条双臂以及处理流程震颤等特色使得静脉恶性肿瘤打扫较强占优势。Park 等[22]筹划的科学研究结果显示，达芬特静脉胃癌根治拳法在恶性肿瘤打扫总体尤其是对于上静脉周边强于习惯腹腔镜手拳法后。近期，Chao 等[27]同样媒体报道了与习惯腔镜手拳法后相比较EVA静脉胃癌根治拳法右下喉转往中的枢神经控制系统道旁恶性肿瘤打扫近量更多。苏州背科医务人员李志刚等[28]筹划的一项EVA对比背腹腔镜联合静脉胃癌根治拳法，结果同样结果显示EVA手拳法后在上部喉转往中的枢神经控制系统道旁恶性肿瘤打扫总体更有占优势。我们本次的科学研究结果也结果显示EVA静脉胃癌 Ivor Lewis 可打扫有限近量的静脉及上部喉转往中的枢神经控制系统道旁恶性肿瘤。

本项科学研究媒体报道了EVA常规 Ivor Lewis 拳法的两种背内寻常方法有及短期针灸。科学研究尚存一定的局限性。第一，本科学研究归入回顾性物理性质，且入组近量有限，不忽略实际上一定的偏倚。第二，由于现阶段达芬特EVA手拳法后经费较高，本科学研究中的扩展到的都可仅有为了解并一致同意实施EVA手拳法后病症，也确实造成一定偏倚。此外，因随访整整较短，长三期肉食动物可能会尚未在本科学研究中的媒体报道。我科现阶段正在顺利完毕一项关于EVA常规 Ivor Lewis 短期针灸及长三期肉食动物率的革另行针灸科学研究（NCT03140189），都会在将来特供确凿证据等级高的针灸近据。

综上所述，EVA常规 Ivor Lewis 拳法安全、可行并可达到根治的功效，授予不快的针灸。